机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文：张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中国是世界上食管癌发病率最高的地区之一[1]。外科手术是目前治疗食管癌的最主要手段，也是多学科综合治疗的基础[2]。传统开放手术创伤大，围手术期并发症发生率高，术后恢复时间长[3]。近年来，腔镜微创食管癌根治术在临床逐渐得到应用。相对于传统开放手术，腔镜食管癌根治术在降低手术创伤，减少术后疼痛及并发症，缩短住院时间等方面具有优势[4]。然而腔镜食管癌手术操作相对复杂，学习曲线长[5]，尤其对于目前国内应用最多的食管癌两切口胸内吻合术（Ivor Lewis）这一手术方式而言，腔镜手术的二维视野、长直刚性器械以及主刀需要依赖助手控制镜头等局限性给胸腔内胃食管吻合及纵隔淋巴结清扫等操作带来困难[6]。

达芬奇机器人系统作为新一代的微创手术系统，具有 10～15 倍放大的三维立体术野、7 个自由活动度的仿真手腕以及可提高手术精确度的震颤过滤系统。2003 年机器人首次被用于食管癌的手术治疗[7]。目前国内外仍仅有少量的机器人辅助食管癌根治术的报道[8-9]。我科自 2015 年 5 月开展机器人辅助 Ivor Lewis 术，现总结手术方法及疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料和分组

回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科 2015 年 5 月至 2018 年 4 月行达芬奇机器人辅助 Ivor Lewis 食管癌根治术患者的临床资料。纳入标准：（1）所有患者术前均行胃镜及病理检查确诊为食管中下段恶性肿瘤；（2）术前临床分期评估病灶范围外科手术可完全切除，cT3~4 和/或 N+患者在患者及家属知情同意前提下行新辅助治疗；（3）所有患者及家属术前均被告知机器人手术方案特点及费用并同意接受手术。排除标准：（1）术前检查评估存在高危手术风险或无法耐受手术者；（2）既往因胃良恶性病变行胃大部切除术及右胸手术史患者；（3）术前检查排除颈部淋巴结转移。

根据以上纳入及排除标准，共有 70 例患者纳入研究，其中男 54 例、女 16 例，平均年龄（62.0±7.6）岁。中胸段食管肿瘤 29 例，下胸段 41 例。2 例 cT3N2 患者同意并接受新辅助放化疗后再次评估肿瘤分期，降期至 ycT2N0~1，最终接受手术治疗。40 例患者采用胃食管胸内吻合器吻合术，30 例患者采用胃食管双层手工吻合。患者临床资料见表 1。

1.2 手术方法

所有手术均由同一手术团队在同一机器人手术操作系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下完成。手术由腹部和胸部操作两部分完成。

腹部操作：患者给予静脉吸入复合麻醉，双腔气管插管双肺通气，取膀胱截石位，头高脚低。腹部切口采用五孔法（图 1a）。脐孔下缘 2 cm 置入气腹针，建立人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后置入 12 mm trocar 做观察孔；30 度镜头直视下左、右腋前线肋弓下 2 cm 水平分别置入 8 mm trocar 作为 1、3 号机械臂操作孔，右锁骨中线脐孔上 1 cm 水平置入 8 mm trocar 作为 2 号机械臂操作孔；左锁骨中线脐孔上 1 cm 水平置入 12 mm trocar 作为辅助操作孔。机器人操作臂自头侧进入经手术床正上方连接，1 号臂连接超声刀，2 号臂连接双极电凝钳，3 号臂连接 CADIERE 钳。助手站在患者两腿之间辅助手术，经辅助孔进行牵拉、钳夹、吸引和操作直线切割器等操作。腹部操作首先以荷包线和 Hem-o-lock V 型悬吊肝脏，打开小网膜，沿肝胃韧带侧切除小网膜直至贲门右侧，将胃向左上方提起，沿肝总动脉、胃左动脉及脾动脉完整清扫淋巴结，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或使用腔内切割闭合器离断胃左血管。游离胃后壁及胃底，显露脾脏，处理胃短血管。沿距胃网膜血管弓 2 cm 处打开大网膜，向头侧切断胃结肠韧带、胃网膜左血管直至已处理胃短血管处会师，并继续游离至贲门左侧，打开两侧膈肌脚，游离食管下段，与右侧胸腔相通。完全游离胃之后，沿胃小弯侧用切割闭合器制作管状胃至胃底，管状胃宽度约 4 cm。食管贲门残端与管状胃用缝线固定。食管下段纱带固定并送入右侧胸腔。距屈氏韧带 30 cm 处做空肠穿刺造瘘。

胸腔操作：患者取左侧卧位，前倾 45 度，左侧单肺通气。胸部切口采用六孔法 (图 1b)：右腋前线第 5 肋间置入 12 mm trocar 作为观察孔，建立人工气胸，维持 8 mm Hg，第 3 肋间腋前线、第 7 肋间腋后线及第 8 肋间肩胛线分别置入 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机械臂操作孔；第 6、第 8 肋腋前线置入 12 mm trocar 作辅助操作孔。机械臂自背侧进入，1 号臂连接电钩或马里兰钳，2 号臂、3 号臂及辅助孔连接装置与腹部操作类似。助手站在患者腹侧辅助手术。打开上纵隔胸膜，清扫右喉返神经旁淋巴结及脂肪组织。分离并使用切割闭合器切断奇静脉弓。向下游离食管，清扫隆突下、双侧主支气管旁及食管旁淋巴结。与腹部贯通，牵拉纱条悬吊食管，清扫左喉返神经旁淋巴结，充分游离食管至胸顶。消化道重建根据吻合方法的不同分为吻合器法和手工吻合法。吻合器吻合方式（图 2）：距肿瘤上缘 5 cm 处以电剪离断近端食管。将第 7 肋间辅助孔扩大至 3 cm，置入切口保护套，取出标本，送术中冰冻病理检查肿瘤切缘情况。食管近端置入吻合器砥钉座，机械臂辅助下做荷包缝合固定砥钉座。上提管状胃并从前壁打开，助手从辅助孔置入管状吻合器，从管状胃前壁置入并经后壁引出，在助手及机械臂配合下对合吻合器及砥钉座，行食管近端与胃后壁端侧吻合，直线切割闭合器关闭管状胃残端。手工吻合方式（图 3）：采用机器人辅助食管胃双层手工吻合。首先在肿瘤上缘 5 cm 处使用直线切割关闭器切断闭合近端食管，移除标本。以 3–0 倒刺线将食管后壁肌层与胃后壁浆肌层连续缝合，使用电剪将食管残端剪断，同时打开胃后壁，使用 3–0 薇乔线将食管后壁黏膜层与胃后壁黏膜层间断缝合，完成吻合口后壁双层吻合。使用 3–0 倒刺线分两层分别连续缝合胃和食管黏膜层和浆肌层，双层吻合前壁，吻合口以大网膜覆盖。胸腔冲洗并充分止血后，撤离机械臂。胸腔置入 28# 胸腔引流管一根自辅助孔引出，吻合口旁置入 10# Jackson-Pratt 管自 3 号臂 trocar 孔引出。

1.3 围术期观察指标

（1）围术期短期临床疗效：手术时间、术中出血量、中转开胸开腹比率、术后院内及 30 d 内死亡率、并发症发生率、术后住院时间。术后并发症包括吻合口瘘、肺部并发症、心血管并发症、喉返神经损伤、乳糜胸以及切口感染等。（2）肿瘤学指标：肿瘤标本大小、R0 切除率、总淋巴结及胸部、腹部和双侧喉返神经旁淋巴结清扫数、病理分期（采用第8版 UICC-AJCC 食管癌分期指南[10]）。

2 结果

2.1 围术期短期临床疗效

70 例患者均顺利完成机器人辅助 Ivor Lewis 术，平均手术时间（308.7±60.6）min，平均出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 例患者胸部手术中转开放（1 例术中恶性心房颤动；另 1 例胸腔严重粘连）。全组无院内及术后 30 d 死亡病例。24 例（34.3%）患者发生术后并发症，其中吻合口瘘 6 例（8.6%），肺部并发症 7 例（10.0%），喉返神经损伤 6 例（8.6%），乳糜胸 1 例（1.4%），心血管并发症 5 例（7.1%），切口感染 1 例（1.4%）。术后中位住院时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 肿瘤学指标

术后病理提示 70 例患者中 67 例（95.7%）为鳞状细胞癌（鳞癌），另外有 2 例（2.9%）腺鳞癌，1 例（1.4%）鳞癌伴有神经内分泌成分。肿瘤平均大小为（3.2±1.5） cm，所有手术均为 R0 切除。2 例术前接受新辅助放化疗患者，其中 1 例术后病理完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 例术后病理分期为 ypT2N1。术后病理 0 期 4 例，Ⅰ期 15 例，Ⅱ期 28 例，Ⅲ期 21 例及Ⅳ期 2 例。总淋巴结清扫数为（19.3±8.7）枚，其中腹部（8.9±6.6）枚，胸部（10.1±5.6）枚，左喉返神经旁淋巴结平均清扫（1.5±2.2）枚，右喉返神经旁淋巴结平均清扫（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次报道了达芬奇机器人在食管癌手术中的应用以来，国内外主要开展了包括食管癌三切口颈部吻合术（McKeown[11-12]）、经食管裂孔食管切除术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机器人辅助食管癌手术方式，且报道多见前两种术式。机器人辅助 Ivor Lewis 术因需要进行胸内胃食管吻合等相对复杂操作，目前开展较少。经食管裂孔食管癌切除术操作相对容易，但存在纵隔淋巴结清扫不彻底等局限性[17]。而 McKeown 术与 Ivor Lewis 术相比，术中喉返神经损伤及术后吻合口瘘发生率更高[18-19]。我科于 2015 年 5 月起，在熟练完成腔镜食管癌 Ivor Lewis 术基础上开展达芬奇机器人辅助食管癌 Ivor Lewis 术。

胸腹腔镜联合食管癌根治术应用较早，目前临床应用较为成熟。Noble 等[20]报道了 53 例全腔镜食管癌 Ivor Lewis 术的前瞻性研究，主要术后并发症发生率为 24.5%，吻合口瘘发生率 9%。我中心数据显示[21]，29 例全腔镜食管癌 Ivor Lewis 术的病例中，并发症发生率为 12.2%，吻合口瘘发生率为 3.4%。与全腔镜食管癌 Ivor Lewis 术相比，机器人辅助 Ivor Lewis 术尚未广泛开展，目前仅少量研究对两者围术期疗效进行了对比。Park 等[22]报告了 62 例机器人辅助食管癌根治术（6 例 Ivor Lewis 和 56 例 McKeown）及 43 例腔镜辅助食管癌根治术（8 例 Ivor Lewis 和 35 例 McKeown）的疗效对比研究，两种手术方式在手术时间，并发症发生率等方面均无显著差异。

目前关于机器人辅助 Ivor Lewis 术胸内吻合方法有多种，各种吻合方法的疗效仍存争议。Hodari 等[15]报告了 54 例采用后壁吻合器吻合+前壁手工吻合方式进行消化道重建的病例，平均手术时间 362 min，吻合口瘘发生率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次报道了机器人辅助胸内管状吻合器吻合技术，术后主要并发症发生率 24%，吻合口瘘发生率为 14%。其团队最近报道了 100 例使用此项技术完成的机器人辅助 Ivor Lewis 手术疗效，该项报道是截至目前最大病例的报道，结果显示平均手术时间由 447 min 缩短至 357 min，吻合口瘘发生率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次报道了 16 例采用双层手工吻合技术的机器人辅助 Ivor Lewis 术，中位手术时间 6.1 h，总并发症发生率仅 6.3%，并且无吻合口瘘发生。

我科在机器人食管癌手术开展初期，借鉴腔镜手术胸内吻合经验[20]，常规使用吻合器吻合技术。在机器人辅助吻合的过程中需要助手调整吻合器角度以及掌握牵拉管状胃的方向与力度，与主刀医生操控机械臂共同配合完成吻合器对合，对助手配合要求较高。此外因机械臂遮挡及在狭小的胸腔空间内操作，增加了吻合的难度。在逐步开展多种机器人胸部手术包括食管癌根治术、肺叶切除术、肺段切除术及复杂肺袖状切除等手术过程中，我们发现机器人手术系统在深部狭小区域进行缝合、打结及各种精细操作时具有优势，并积累了大量的经验。我们从第 37 例 Ivor Lewis 手术开始开展机器人双层手工吻合术，并不断改进吻合技术，使用倒刺线连续缝合等技术，在确保吻合效果的同时缩短吻合时间，取得了满意的效果。

淋巴结清扫与食管癌预后密切相关，是食管癌根治术中另一关键步骤[25]。喉返神经旁淋巴结是食管鳞癌最常见的转移区域[26]。传统腔镜食管癌根治术在清扫上纵隔淋巴结过程中，长直刚性器械因受狭窄肋间隙等影响活动度有限，增加了操作难度。另外还受到二维手术视野及依赖助手扶镜等影响。机器人系统的多角度仿真手腕机械臂以及过滤震颤等特点使得纵隔淋巴结清扫具有优势。Park 等[22]开展的研究显示，达芬奇食管癌根治术在淋巴结清扫方面尤其是对于上纵隔区域优于传统胸腔镜手术。最近，Chao 等[27]同样报道了与传统腔镜手术相比较机器人食管癌根治术左喉返神经旁淋巴结清扫数量更多。上海胸科医院李志刚等[28]开展的一项机器人对比胸腹腔镜联合食管癌根治术疗效，结果同样显示机器人手术在双侧喉返神经旁淋巴结清扫方面更有优势。我们本次的研究结果也显示机器人食管癌 Ivor Lewis 可清扫足够数量的纵隔及双侧喉返神经旁淋巴结。

本项研究报道了机器人辅助 Ivor Lewis 术的两种胸内吻合方法及短期临床疗效。研究尚存一定的局限性。第一，本研究属于回顾性性质，且入组数量有限，不排除存在一定的偏倚。第二，由于目前达芬奇机器人手术费用较高，本研究中纳入的对象均为了解并同意实施机器人手术患者，也可能造成一定偏倚。此外，因随访时间较短，长期生存情况尚未在本研究中报道。我科目前正在进行一项关于机器人辅助 Ivor Lewis 短期临床疗效及长期生存率的前瞻性临床研究（NCT03140189），会在将来提供证据等级更高的临床疗效数据。

综上所述，机器人辅助 Ivor Lewis 术安全、可行并可达到肿瘤根治的效果，获得满意的临床疗效。