美国医疗市场的博弈与演进

在过去几十年间，美国医疗市场在医生、患者、保险、政府的互动与博弈中不断演进，希望能给中国的医疗行业发展提供参考和教训。

信息不对称的医疗市场

在分析医疗市场时，经济学家往往会强调一个概念：信息不对称。卖家掌握着更充分的信息，也就享受着交易中的优势地位。在求医问药时，患者对医学知识知之甚少，即便可以从各处打探到一些消息，也很难判断自己面对的医生是否能胜任、是否采用了最合适的治疗方案。

诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·阿罗（Kenneth　Arrow）在1963年写下了卫生经济学的开山论文《不确定性和医疗保健的福利经济学》，并在论文中提出，患者对医疗保健服务的选购方式，与其他市场上的消费者行为都不一样。在那个年代，美国主流的医疗是"马库斯·维尔比医疗"。这种医疗的两大主角是独立行医的医生和非营利的社区医院。患者无比信赖这种体系，将医疗决策的责任授权给医生。如果患者是完全理性的，如果他们能掌握完全的信息，授权"马库斯·维尔比"医生们来替自己做医疗决策应当是最有效的策略。然而从后世的评估来看，这一体系在医疗成本的控制上表现较差，质量表现也平平。

在探讨消费者的选购难题时，经济学家区分了搜寻品（search　goods）、体验品 （experience　goods）和信任品（credence　goods）三种属性。搜寻品是购买之前就通过观察来判断质量和其他特征的商品。在商店见到的多数商品，例如锅碗瓢盆，或者报刊书籍，都是搜寻品。人们常说"货比三家"，比较的往往也是搜寻品。体验品则是需要购买之后才能判断品质的，最常见的例子是美容美发：在Tony老师完成大作之前，你很难知道自己将顶着什么发型度过几周时光。医疗服务的体验品属性体现在：即便医生有着极好的口碑，患者也无法在就诊前确定其提供的医疗服务就是所急需的。除搜寻品和体验品之外，医疗服务还有信任品这一属性：由于人体经常有自愈能力，而医疗本身的效果又存在不确定性，人们无法区分到底哪个因素起了作用——究竟是医生妙手回春，还是患者自己福大命大？

当患者无从区分医疗服务的质量时，"用脚投票"的策略不再有效，市场上也就更加缺少有质量的信息。面对有限的信息，患者求医问药自然无所适从。

信任与利润

医生相比于患者，掌握了极大的信息优势，若在其他行业，早已被骂作奸商；但人们或多或少仍认为医生是高尚的职业，患者就医时仍相信医生的判断并听取他们的建议。人们常常愿意相信医生是无私的，相信医生为患者提供关怀，那是一种天职和使命。这或许根植于医生的教育，美国医学院的学生在毕业时都会宣读"希波克拉底誓言"。

患者对医生的信任也是有条件的。肯尼斯·阿罗1963年的论文中提出，"利润这个词本身就是否定信任关系的信号"：如果医院是逐利的，人们难免会怀疑医院和医生看病时会宰客。因此，在我们熟悉的国家中，非营利医院都占据了重要地位。

非营利医院并不等于"免费"，而是不以营利为目的，不汲汲于经济收益。非营利医院或许会收取医疗费用以维持运营，有时还会享受政府的税收优惠，但最关键的仍是不以"创收"为首要目的，患者才更相信非营利医院。

多方博弈中的浪费与控费

人们对传统医疗的想象是大夫悬壶济世，病人有多少钱则看多少病，但在现代的文明社会中，健康权成了基本人权。人不论贫富贵贱，都要享受可及的医疗服务，医疗保险成了世界上多数国家共担风险的稳压器。由此，医患双方关系发展成了医生、患者、保险的三方博弈，医生与患者都出现了推高医疗费用的动机。

患者拥有了保险，预防疾病的激励变弱，从概率上增大了疾病的发生，在全人群范围内增大了医疗开支。美国兰德公司进行了著名的"国家医疗保险实验"，发现享受不分摊费用的参保人所产生的医疗费用，比自掏部分腰包的个人高出约30%。一个简单的类比是，在餐厅里每道菜单独定价，消费者点菜越多，餐厅收入越高。在别人买单时，消费者当然选择多多益善，自己享受饕餮盛宴、餐厅挣得盆满钵满；只是买单的人被宰得肉疼，满桌剩菜也无奈浪费。对医生来说，提供更多更加先进和昂贵的服务，既让患者满意，又提升医院收入，听上去是双赢的选择，何乐而不为？医生掌握着信息优势，在处方中开出更有效（也更昂贵）的药时，患者又怎么能拒绝呢？

美国经济学家阿兰·恩托文（Alain　Enthoven）用"曲线上的平地"来形容医疗中的浪费。医疗服务的使用出现了边际收益递减：服务量大幅上涨，对健康状况的改善却越来越小，最终趋近于零；这也是为什么参保之后，患者使用了更多的医疗服务，却不一定能够提升健康的水平。

当然，医生的行为模型和经济激励（支付方式）有着明显关系。如果医院开了几盒药、做了几项检查，就能拿到相应加总的报酬，那么医院和医生会倾向于多开更贵的药，多做更高端的检查，让保险公司承受更大的压力。而如果保险公司按医生服务患者的人数支付固定的医疗费用，医院和医生则可能倾向于减少医疗服务，此时省下的开支就是净利润。再回到餐厅的例子，消费者在吃自助餐时存在着多吃、多拿、多浪费的动机，但是餐厅可以通过惩罚浪费、限制就餐时间等多种方式来控制消费者的行为，减少食物的浪费。按此思路，美国的管理保健组织，采用了预付费等激励手段，以控制医疗支出为目标，最终起到了一定控制过度消费的作用。

在健康权成为基本人权的现代社会，政府不可避免地会介入到医疗中。在二战之前，医疗中更多强调"关爱"（caring）而非"治愈"（curing），所以医疗保险只覆盖了全部医疗成本的40%，大部分费用还需患者自掏腰包。"有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰"是当时医疗的真实写照。随着抗生素和麻醉术等新药、新技术的出现，医院逐渐能真正治疗疾病，美国政府也开始为穷人和老人提供医疗保险。

美国在1965年的社会保障修正案中设立了两个医疗保险：穷人医保和老人医保。因为医生和患者都有推高医疗费用的潜在激励，这两个保险自诞生以来便费用迅速倍增。到1971年，两项计划的医疗开支已经达到140亿美元，翻倍而有余；五年后这一数字再次翻番。医疗费用飞速上升的状态持续多年，迄今美国医疗成本已经占到GDP的18%左右。

医疗成本上升，不仅可能增大患病群体的财务负担，也会传递到每一个人身上。如果一个国家要在看病上花更多的钱，那就意味着要从别的地方克扣更多的钱出来；因此，美国各州的政府为了节省出穷人医疗的支出（穷人医疗由州政府承担开支、老人医疗由联邦政府承担开支），开始对各家医院设定了费用限制，来激励医院降低成本，起到了较好的效果。在20世纪70年代末，主管老人医疗的机构HCFA，采用了耶鲁大学开发的一种分类表，将所有医疗状况和治疗方案划分为大约470个诊断相关疾病组，分别确定相应的费用标准——这也就是中国正在力推的DRGs的前一步，HCFA在1983年对美国的老人医疗设置了预付制，减少了目标医院的年住院人次数、人均住院天数，降低了住院成本。

不过，正所谓"道高一尺，魔高一丈"，美国的医院和医生们发明了多种应对以上支付方式的策略，包括升级编码（Upcoding）、撇脂（Cream　skim-ming）和分拆（Unbundling）等。升级编码是说医院把患者的病情报得更严重，迫使保险机构按照更宽松的标准支付费用，从而获得更高的收益。撇脂是指医院只接收利润高的病人、不接收利润薄的病人 （这在中国语境下叫做"挑选优质病人"）。分拆则是医生有意将一次诊疗行为的标准操作拆分成不同诊疗行为的多个操作，从而按照保险机构的支付标准拿回多倍报酬。

虽然患者相信非营利医院，但非营利医院也要生存、发展，也会有各自应对的套路。一个经典的例子叫做成本转嫁（cost-shifting）。当政府主办的老人医疗保险和穷人医疗保险对医院进行支付方式的控制、压低了报销的金额，医院便提高用商业保险报销的患者的医疗服务量、价，从商保病人处获得更多收入，以补偿政府医保控费带来的损失。

管理保健的策略与后效

在医生、患者、保险三方博弈推高医疗费用的背景下，管理保健（Managed　Care，又译作"管理式医疗"）组织于20世纪70年代悄然兴起。管理保健组织将保险和医院通过合同协调起来，从被动报销走向主动购买，采用三大策略来控制医疗成本。

第一个策略是选择性签约。管理保健组织会主动去搜寻高质低价的医院，与其签订合同，引导签约患者到这些医院就医。马克·尚利（Mark Shanley）等经济学家将传统医疗中医院之间的竞争称为患者驱动型（pa-tient　driven）竞争：患者既没有动力，也没有能力去搜寻最有利的价格，所以医疗服务提供者设定的价格，往往高于医疗服务的边际成本。管理保健则是支付者主导型（payer driven）的竞争。管理保健组织有动力去搜寻最优的价格，能够基于医院的既往运营情况判断医疗质量，也有与医院、医生谈判议价的能力。当然，如果签约仅仅是压低价格，医生和患者的福利可能会受到影响：医院的价格被压低之后，医生的收入会受到影响，同时医疗服务的质量可能降低，最终让患者承受苦果。

第二个策略是创新的激励方式。针对上述可能出现的负面情况，管理保健组织采用了新的支付方式，让医生的薪酬和医疗服务的使用量脱钩。常见的有对医生进行绩效考评和按成员人数向医生付费。大家可以设想一个场景：假如在一个地区家庭医生真正签约并提供服务，保险商向他们支付人均每月十美元的费用，对这些医生来说，省下来的钱就是自己的收益，医生的行为激励变成了降低医疗费用。他们会尽其所能减少疾病的发生、减少重病的发生，从而减少患者的医疗支出。

这一激励的负面影响在于，医生可能会为了节约成本而砍掉必要的医疗服务。比如，医生可能会不给慢病患者看病，或者将重症病人推给其他医生。推诿病人的动机不仅来自"节约成本"，管理保健组织按固定额度支付医疗费用，实际上将财务风险转移给了签约医生。讨论医疗费用的财务风险时，不得不提"大数定律"：参保人数越多、资金池越大，实际发生的平均医疗支出与统计学上预期的支出就越接近。现实中偶然会有一名医生签约的数名患者同时罹患重病，他们的医疗费用并不是医生个人能完全控制的，医生却可能要倒贴钱给病人提供医疗服务。在中国，一些学者呼吁提高医疗保险的统筹层次，也正是希望扩大资金池，用"大数定律"在提升医保基金抗风险的能力。

管理保健组织的第三个策略是用量审查。美国研究人员发现，各个地区的医生有着不同的行医风格，有的人用药整体偏多、有的人用药整体偏少。如果这个世界上真的存在最优的用量，现在毫无约束的治疗方案很可能不是最优选择，因此管理保健组织设立了严格的用量审查制度。In-terqual是世界上最大的用量审查公司。他们先是开发了一套"最佳"的行医规范，然后将各医生实际的医药用量与公司制定的规范相对比，来评判治疗方案是否恰当。这样的审查真能管用吗？前文已经说过，医院可以通过一系列的操作绕开审查限制，医生可以夸大病情迫使用量审查公司放宽标准。

面对管理保健组织的强力控费，医生和医院开始为提升议价能力而整合、并购。在1975年之前，美国多数医生都是在独立诊所里面工作；到20世纪初，只有25%的医生还在自己的诊所中。医生、医院间整合的利弊如何，难以一概而论。虽然医院议价能力的增强可能意味着医疗价格会增加，但是医院整合起来有可能产生规模效应和协同效应；通过避免重复购置设备、减少争抢医生和患者浪费的开支，整合后的医院也可能节约医疗成本。从学者的研究来看，美国20世纪末期发生的兼并，大多是为了增强市场势力。美国流行的兼并策略是一家大型的医院收购一家小一点的社区医院，大医院能够从社区医院获得转诊，挑选优质病人。近些年在中国发展迅速的"医联体"，是否也有这样的影子？

《美国医疗保健的经济演变》成书于2001年，2015年又以中文版面市。2001至今的十余年间，美国的医疗行业经历奥巴马医改，又在特朗普上任后退回原来的道路。医疗市场在之前几十年间发生了天翻地覆的变化，现又在继续演进的路上；学者对医疗市场的认识也尚不足以解决人们所面临的问题。或许正如歌手崔健的经典歌词，"不是我不明白，这世界变化快"。

在过去几十年间，美国医疗市场在医生、患者、保险、政府的互动与博弈中不断演进，希望能给中国的医疗行业发展提供参考和教训。

时间:2020-01-18 23:49  来源:    转发量:次