为什么中国有这么多无效医疗？

国务院数据显示：2017年，全国财政医疗卫生支出达14451亿元，较2013年增长了55.5%，占全国财政支出的比重达到7.1%。巨额的卫生投入，一方面反映出我国医疗保障力度的不断加大；另一方面也引人深思：

动辄上万亿的卫生支出有多少是无效的，无效的医疗造成了多少直接经济负担，这些无效医疗的背后，症结何在？

对于上述问题，致公党上海专职副主委、全国政协委员、上海交通大学卫生经济学家马进教授近日接受了“医学界”专访，就上述问题阐明了自己的观点。

真的存在无效医疗吗？

“无效医疗是真实存在的。简单来说，无效医疗就是没有解决人们医疗需求的医疗行为。严格意义上讲，判断医疗行为是否无效，需要通过量表来衡量，如果某种医疗行为对患者而言是没有意义的，那它就是无效的。”

对于“医学界”抛出的第一个问题，马进耐心地加以阐述，“广义上来说，无效医疗还包括不能实现诊疗目的、不能有效利用医疗资源的诊疗行为。由此诞生的医院提供的较低水平的诊疗服务，则进一步造成了无效住院。”

“而与无效医疗相对应的，则是价值医疗。”马进进一步解释说：“价值医疗，则是进行医疗干预后，对患者能够起到改善健康的作用，同时这里面还有一个经济学概念，即在单位成本内，实现最大的医疗健康价值，这包括患者价值、医疗机构价值和社会价值等。”

有多少医疗行为是无效的？

“我们国家存在很多无效医疗和过度医疗的情况。”

马进向“医学界”披露了2组数据：无效入院14.62%，无效住院日24.88%；妇科无效入院12.4%，无效住院日22.9%。

“上面2组数据都是我牵头做的研究课题，其中第二组数据是我跟我的博士生以上海市某三甲医院的妇科为例，从直接经济负担和床位使用效率两方面估算无效住院所导致的资源浪费情况。”

马进表示，他们的研究团队，在该院2012年上半年入院患者中随机抽取500份病例。采用病例回顾的方式，由1位妇科临床护士应用入院及住院日适当性评价方案(AEP)对样本病例的入院、住院日适宜性作出评价。根据患者支付的住院总费用、床日费用计算无效住院产生的直接经济负担。采用平均住院日、病床周转次数来反映剔除无效住院后床位使用效率的提高程度。

“我们对病例的入院和住院日无效率进行统计学描述，分析不同入院适宜性条件下的住院日无效率，采用洛伦兹曲线、基尼系数描述无效住院日在人群中的分布状况。最终我们发现，该院妇科的入院无效率为12.40%，住院日无效率为22.93%。剔除无效入院和无效住院日后，可节省近18%的直接经济负担。”

马进进一步向“医学界”披露：“我的另一个博士生还将研究课题扩大到了某市，结果发现，某市无效医疗约占该市卫生总费用的15-30%。近三成的医疗支出竟然是无效的，这个数字可以说很高了。”

什么原因导致了无效医疗？

无效医疗不仅仅是中国所特有的，世界上其他国家也都或多或少存在这样的情况。在马进看来，我国的无效医疗行为，很大程度上是医保的支付制度使然。

“当然，这与医疗健康需求进入扩张期、国家面临的经济下行压力和财政紧张期所面临的迫切需要严控医疗健康费用的过快增长有关。结果就是，我们国家的医保是按项目付费的，这直接激励了医院和医生为患者多提供服务。”

“大多数医保部门都把收支平衡和医疗控费作为落脚点，这实际上是把矛盾转移到了医院身上，医院还会进一步把这些指标进行分级，下放到每一个医务人员身上。这样的做法，只考虑到医保考核指标不超支，却没有真正为患者考虑。”

马进坦言，医保部门的考核指标，应当是基于医疗价值而不是基于医保的控费，不能本末倒置了。

“除了医保的支付制度不合理，医疗机构本身也存在不少问题。”马进介绍说，医疗改革应当“以患者为中心”，医保和医院之所以存在，是为了给患者提供诊疗，因此，医院的诊疗应当围绕患者来进行。“只从部门考核和利益出发，没有从患者的角度考核，才是原因所在。”

如何真正实现价值医疗？

“价值医疗实现需要联动很多环节，包括医保、医疗机构和药企。首先，医保从激励机制上就要改革：一个是支付方式改革，不仅要改革医保部门对医院的支付方式，同时还要改革医院内部的激励考核机制，医务人员的奖金的分配方式。”

马进指出，医院内部考核医生，是基于医疗诊治的效果还是基于他们提供的服务的多少，这个结果是截然不同的。

“医学界”注意到，早在2018年两会期间，作为全国政协委员，马进就提交了《关于实施健康精准保障优化医保目录的建议》的提案，呼吁政府引导建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系。基于此，马进建议，应实施医保精准支付，避免不必要的浪费，提高资金使用效率，此外还能激励医生改善治疗效果，最终确保医保的可持续性发展。

“当然，通过实现支付方式改革，比如医保扶贫、控费等多手段的联合，也会对医院和医生的行为产生重要影响。”说到这，马进顿了顿，“怎么正确认识医生这个职业，如何正确评价医生这个职业，如何给到医生一个合理的薪酬，这是目前面临的一个非常大的挑战。”

不合理的薪酬体系是根源

当前，中国医改已经触及医院的核心——收入来源和收入分配模式。尽管医疗服务价格正在逐步调整，但在 “公益性”的前提下，医院的利益分配机制无法体现出医疗工作者的社会价值。医疗工作者的收入过低，是一直以来普遍存在的问题。

“我们明知道这是个扭曲的模式为什么还要运行？”马进补充道，这里面涉及到事业单位的薪酬体制，凡是事业单位，要核定人员、核定编制、核定工资，而这个体制是跟市场脱节的。“不按照市场规律给付医生薪酬，而是通过灰色收入来补充给医生，并非长远之计。实际上，从内心深处来说，医生并不想要这样的‘合理补偿’，他们更愿意获得正大光明的阳光收入。”

马进一针见血地指出，现行的简单地按照计划经济模式给医生发放薪资的体制需要进行改革。“解决医生的薪酬问题是医改的核心问题，为什么会出现无效医疗， 为什么出现那么多过度医疗，从根本上来说是医生不合理的薪酬制度导致的。”

这一点，国家卫健委体制改革司司长梁万年也曾公开进行过抨击：国际上医务人员的收入水平一般是社会平均工资的3-5倍，他们一般是年薪制，相当于一个“天花板”，预期固定，不受开药、检查多少影响。相反，我国医生薪酬制度是确定了“地板”，在基本收入的基础上，上不封顶。医生每多开一张处方、多做一个检查，就会多一份收入。

“医生为了获得更多收入，不得不提供更多的无效医疗，医院为了自身营收和发展，在很大程度上也在放任甚至鼓励医生这种行为。”马进坦言。

中国医改的出路在哪？

“现有的模式已经无法适应改革的要求了，深水区下，应当以改革医生的薪酬体系为核心，去改革医保的支付方式。”

马进指出，医改牵扯到大量利益，如果解决不了利益分配的问题，是很难推进的。“强基层喊了这么多年，忽然发现，不仅基层患者多，大医院患者也多。这说明我们的医疗，很多时候是在诱导一些需求 ，从而出现了基层和大医院患者都多的情况，这其中有相当一部分是无效医疗。”

此外，马进还尤其寄希望于移动互联网技术的发展。“移动互联网一定能够改变当前的医疗模式。”马进尤其重视医疗技术的革新。他认为，一定要鼓励和尝试用新技术来重塑医疗模式。现在以大医院为中心的医疗模式，一定是成本最高的，而且关注的是末端，不是预防。

“未来，应当从大健康的角度，从预防的角度去干预，把重点放在前端。”马进说，“互联网医疗会打破现有医疗模式的利益驱动，重塑医疗模式。而要实现这一目标，我们的政府尚须在顶层设计上做出努力。”

时间:2019-06-20 23:26  来源:    转发量:次