在结核病领域发出更多的“中国声音”

世界卫生组织（WHO）结核病/艾滋病防治亲善大使彭丽媛在中国疾病预防控制中心出席了“世界防治结核病日”主题宣传活动，并启动遏制结核病行动。近一年来，围绕结核病的发病机制、诊断方法、新药研发和临床治疗，国际上发表了多篇论文， 结核病的基础研究和临床应用上都取得了一些突破。近日，本刊记者采访了首都医科大学附属北京胸科医院副院长、中华医学会结核病学分会主任委员、中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心副主任、北京结核病诊疗技术创新联盟常务副理事长李亮教授，请他介绍国际上和我国在结核病领域的新进展， 以加深全社会对结核病的认识，为落实“开展终结结核行动，共建共享健康中国”而共同努力。

结核病耐药问题的应对“双策略”

结核病的多重耐药问题被W H O 列为2 0 1 9 年十大健康威胁。在李亮教授看来，耐药与敏感相伴而生，密切相关。只是因为目前结核病治疗中耐药甚至是多重耐药的比例过高，必须引起我们的高度重视。耐药的产生除与医生的不规范用药、患者的依从性差等人为因素有关外，还与结核菌本身的进展进化有关，两者共同导致了耐药/多重耐药情况的多见。如何应对呢？李亮教授提出：第一，从用药方面加以控制。他认为，耐药的出现更多的是人为因素造成的，例如使用方案不合理，使用剂量不合理，使用疗程不合理，患者使用中随意停药等。针对这些情况，我们必须规范，要加大规范使用抗结核药物的宣传和培训，同时要加强监管。第二，从技术方面要做到耐药患者的早发现早治疗。早发现就是要提高耐药患者的发现速度，这需要借助新的诊断工具； 治疗方面需要加大新药研发，开发出更好的治疗用药。理论上讲，已有的新药耐药治疗对于中国耐药结核病患者的治愈率在50%左右，我们需要新药组合来提高治愈率。

结核病的注射剂治疗要有中国的指南 不可“一刀切”

2018年12月，WHO发布了《耐多药/利福平耐药结核病治疗指南（2018年更新版）》，其中的一个重大调整是将注射类抗结核药物从核心地位降至底端。很快，南非也出台了不包含注射剂治疗的相关指南。这些指南的出台对我国结核病的注射剂治疗会产生什么影响？李亮教授明确表示，“我们不会‘一刀切’地不再推荐注射剂治疗，中国要有自己的数据和指南。”

他指出，注射类抗结核药物是二线抗结核药中的一部分，包括卡拉霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等。在WHO以前的指南中， 这几个药物都是治疗耐药结核病的核心药物。上述指南不再把注射剂作为最核心药物来推荐，很多人可能会理解为WHO不再用注射剂作为治疗耐药结核病的药物了，但对中国来讲，这个问题需要慎重。因为，第一，从我们已有的经验来看，在治疗耐药结核病和普通结核病中，注射剂确实发挥了很大的作用；第二，国际上不再那么推荐注射剂应用是因为有几个小型研究发现，注射剂的使用能够增加死亡率，而且对疗效具有负向作用，还有的国家在患者使用中发生了耳聋的不良反应。然而，在中国这些情况都没有出现或者说不明显，推测也许存在人种的差异，所以不能轻易否认注射剂的疗效，我们还需要更多的资料和数据来支持。李亮教授告诉记者，“目前我们正在做一项调查，对比注射剂治疗的结核病患者和不使用注射剂治疗的患者在安全性、疗效方面的差异，我们要有中国自己的数据，在针对注射剂使用问题上发出中国的声音。我们也正在制定中国的指南，不会把这些注射剂‘一刀切’地不再推荐。”

基因检测可能带来结核病的诊断 “革命”

“怀疑结核早检查，可防可治不可怕。”结核病的早期发现对缩短治疗时间、提高治愈率具有重要意义。然而，长期以来，患者是因症就诊，也就是有了症状才会到医院看病，李亮教授表示“这是一种被动的发现策略”。据调查发现， 有一半结核病患者没有任何症状， 所以因症就诊的被动发现策略需要改变。对于特殊人群，尤其是高危人群，如老年人、糖尿病患者、器官移植术后患者、儿童、免疫力低下者，应该有针对性地去做主动筛查，这样才能发现更多的早期结核病患者。除了发现策略应从被动调整为主动外，赵亮教授指出，还需从技术上做到早发现。目前常规使用的痰涂片、痰培养技术已经应用了100年，它们的准确性、敏感性非常低，仅为30%~40%，所以需要研发新的更快的更准确的诊断工具。基因测序在结核病诊断中的应用近年来发展很快，其所需时间短， 特异性和敏感性均在90%以上。李亮教授详细介绍道：“依据原来的诊断方法，发现一个耐药患者要先做痰涂片，结果阳性者再做痰培养，痰培养阳性者再做药敏实验， 大概需要3个月才能确定患者是否耐药；而利用基因测序技术，最快2 个小时就可以出结果，所以新的技术能够带来一场诊断‘革命’。”

基因测序快速、准确、方便、安全，代表着一个新的方向，但目前主要在大医院中使用，推广普及上存在一些困难。李亮教授分析认为其原因有三：首先是价格因素，所需设备本身比较昂贵，检测一次的费用较高；其次，很多地方还没有对该技术进行定价，所以医院没法收费；再者，基因测序没有被纳入医保，患者不能报销。“这三个因素导致新技术推广并没有达到我们预期的覆盖范围，所以我们也呼吁推动这种新技术能够尽快应用到基层。”

“TB小新”开启我国结核病领域的人工智能时代

在结核病的诊断方面，影像诊断是其中很重要的方式，而影像学是高度依赖经验的一个专业， 培养一名合格医生需要通过长期的学习和经验积累。“人工智能的发展给我们提供了非常好的机遇，2016年世界围棋冠军李世石和人工智能系统AlphaGo之间的人机世纪大战给我的触动非常大！当时我就想，既然围棋能够变成人工智能与人的对决，那么应该也能通过人工智能来帮助提高结核病的影像诊断能力，所以从那时起我就开始关注这方面。”谈起人工智能在结核病领域的创新应用， 李亮教授兴奋地说。

有想法就要去实践，在李亮教授的牵头下，经过一年多的努力和实践，结核病影像诊断的人工智能“TB小新”研发成功。2018 年11月，结核病学领域开展了首次读片比赛的“人机大战”，全国三个顶尖专家与“TB小新”从读片速度和准确度上展开对决。结果专家读完一张胸片需要十几秒，而“TB小新”只需要1秒——“TB小新”在速度上完胜！在准确性上， 双方区分正常片子和异常片子时， 几乎没有差异；但从异常片子中找出结核病片子，专家们的准确率是93%，“TB小新”是87%——专家们稍占上风！关于比赛结果， 李亮教授补充道：“需要说明的是，此前我们对‘TB小新’只用了2000个病历练习了1个多月，就达到了这个水平。如果是2万个病历、练上1年呢？所以我认为，在某些方面，人工智能超过人类， 只是时间问题！但是同时我也认为，人工智能是一个辅助治疗工具，它能帮助减轻人的工作负担，但不能完全代替人，因为不管人工智能如何发展，其背后一定有一个负责最后审核把关的人的团队。”

身兼北京结核病诊疗技术创新联盟常务副理事长的李亮教授，对创新有着极大的兴趣。他认为，人工智能除了在结核病影像诊断方面大有可为外，还可能应用于患者管理、查房等多个环节。“我们正在准备开发一种人工智能，可以给随访患者打电话，并能进行对话，回答患者最关心的问题，预计年底就能出来。”“2019年我们很重要的一项工作就是推动结核病互联网医院集团的建设。互联网医院的一个重要组成部分就是互联网门诊，除与患者进行视频对话外，还需要很多人工智能的东西。比如目前我们正在研发的心电遥测技术，利用一种心脏贴片，无论患者在哪里，我们都可以通过手机直接收到患者的心电图。”“发热是结核病的主要症状，所以记录好体温是患者管理的重要内容之一。针对此，我们研发了一种电子体温计，无需护士一天几次地测量和记录体温，患者只要戴上袖带，每隔1 0 分钟体温数据就会自动传输，即便患者远在新疆，我们也能及时准确地记录体温。总之，我认为在结核病诊疗中，人工智能前景广阔。”